header
Hem / Sällskapet / Smådjurssektionen / Normgruppen / Normer av medicinsk karaktär / Norm om behandling av ormbett hos hund

Behandling av huggormsbett på hund

2008-05-01

Norm från SVS Smådjurssektions Normgrupp

På initiativ av SVS Smådjurssektions Normgrupp har följande rekommendationer för behandling av huggormsbitna hundar tagits fram. Sammanställningen är en uppföljning till litteraturstudien om huggormsbett på hund publicerad i Svensk Veterinärtidning nr 5 2008, som innehåller viktig bakgrundsinformation om huggormens gift, patofysiologi och behandling med motgift. Förhoppningen är att centralt framtagna riktlinjer kan fungera som stöd vid klinisk handläggning av ormbitna patienter.

Följande text bygger på en sammanvägning av erfarenheterna från veterinärmedicinskt kliniskt arbete och vetenskapliga rön från studier på människa och ska ses som vägledande rekommendationer. Studier av naturligt förekommande ormbett på hund försvåras av stor variation i mängden injicerat gift och därmed också av symtombilden. Då graden av förgiftning hos den enskilda patienten inte kan bestämmas objektivt är det svårt att utvärdera och jämföra patientrespons vid olika behandlingar. För vetenskapliga referenser hänvisas till artikeln om huggormsbett publicerad i SVT 5/08

Rekommendationer vid telefonkontakt

Strikt vila
Efter ett ormbett rekommenderas fullständig vila, då muskulär aktivitet kan påskynda giftspridningen från bettstället. Hög gifthalt i blodet kan leda till systemisk påverkan med allvarliga följder om inte veterinärvård snabbt sätts in. Vid långsammare giftspridning har patienten bättre chans att nå veterinär innan allvarliga symtom uppträder. All manipulation av bettstället (bandage, kyla, sugande eller liknande) avråds.

Uppsöka veterinär utan dröjsmål
Direkt efter ett ormbett är det svårt att bedöma om giftöverföring skett och i vilken omfattning. Initialt opåverkade hundar kan visa tilltagande symtom under det första dygnet. Vid förgiftning är tidig behandling betydelsefull och därför rekommenderas djurägare att utan dröjsmål uppsöka veterinär för bedömning och behandling av den ormbitna hunden.

Kortison
Övertygande vetenskapliga bevis både för och emot kortison omedelbart efter ett ormbett saknas. Effekten av en anti-inflammatorisk dos är svårundersökt vid naturligt förekommande ormbett med många variabler som inverkar, varför beslutsunderlaget för ställningstagande för eller emot kortison i dagsläget är baserat på antaganden. Att rutinmässigt ge kortison vid akut misstanke om ormbett är inte aktuellt, men det finns några situationer där medicinen kan övervägas.

Lång resväg
Vid lång resväg (fjäll, skärgård) kan kortisonets eventuella hämning av effekterna av toxinutlösta kroppsegna farmakologiskt aktiva substanser som t ex histamin och bradykinin vara av betydelse då ingen annan behandling finns att tillgå under resan. Skadliga verkningar av inflammatoriskt påslag kan också möjligen påverkas. Kortison kan minska smärta och höja allmäntillståndet något – fördelen är en angenämare resa för patienten, nackdelen är att rörligheten kan öka.

Allergiska reaktioner vid tidigare tillfällen
Vid huggormsbett injiceras en komplex blandning av olika ämnen i patienten. Allergisk reaktion mot något av dessa ämnen är möjlig även om det sannolikt är ovanligt. En hund som vid tidigare situationer reagerat med anafylaxi kan möjligen ha högre risk att reagera även efter ett huggormsbett. Det är dock svårt att särskilja en sådan reaktion från en reaktion på giftet, som orsakar den nämnda frisläppningen av bland annat histamin.

Att observera
Om akutkortison föreskrivs bör följande aspekter beaktas:

- Behandlingen får inte fördröja veterinärbedömning.

- Patienten måste hållas i strikt vila.

- Använd endast anti-inflammatorisk dos.

- Både djurägaren och veterinär är införstådda med att kortison inte förväntas ha någon större effekt vid ormbett och patienten behöver snarast få annan viktig behandling.

- Djurägaren ges helst skriftlig information och instruktioner om förfarandet vid ett eventuellt ormbett.  

Handläggning polikliniskt

För att bedöma om giftöverföring skett och i vilken omfattning rekommenderas blodprovstagning och analys av förslagsvis hematokrit, leukocyter, trombocyter, protein, albumin, ALAT och kreatinin. Vid tydliga tecken på förgiftning kan ytterligare analyser behövas.

Tecken på betydande giftöverföring kan vara initial hemokoncentration, följt av anemi i ett senare skede, leukocytos, trombocytopeni, hypoalbuminemi eller hypoproteinemi.

Om patienten är symtomfri och blodprovet utan anmärkning är strikt vila och noggrann observation ofta tillräcklig under det första dygnet. Symtomfrihet ännu åtta till tolv timmar efter ormbettet tyder på att ingen betydande förgiftning skett.

Vid tecken på förgiftning rekommenderas stationärvård för observation och burvila om möjligheten finns. Symtomatiska patienter ges lämpligen intravenöst dropp redan efter blodprovstagningen för att förebygga hypotension och eventuella njurskador. Vid allvarligare symtom kan intensiv behandling och motgift behövas snabbt. 

Behandling stationärt

Vätsketerapi
Hypotension vid huggormsbett beror framför allt på att toxinskadade blodkärl läcker vätska till vävnaderna. Vätsketerapi vid huggormsbett följer allmänna riktlinjer för chockbehandling. Framför allt används kristalloider och vid behov kolloider, speciellt vid hypoproteinemi. Upprätthållande av god cirkulation och diures är avgörande för att förebygga akut njursvikt.

Blodprodukter
Huggormens gift har betydande hemolytisk och koagulationshämmande verkan. Vid allvarlig anemi, koagulationsrubbning eller blödning kan blodprodukter såsom plasma och erytrocytkoncentrat behövas. Observera att motgift har effekt mot koagulationsrubbningar även sent i förloppet.

Smärtlindring
Opioider (exempelvis Temgesic) används vid ormbett. NSAIDs är kontraindicerade då ormgiftet ofta orsakar hypotension och giftet i sig kan vara njurtoxiskt.

Antibiotika
Rutinmässig antibiotika vid ormbett behövs inte, då infektioner i allmänhet är ovanliga. Till patienter med kraftigt påverkat allmäntillstånd eller omfattande nekros kan profylaktisk antibiotika vara befogat.

Kortison hos veterinär
Kortison till en stabil patient, som får understödjande behandling och monitoreras noggrant, rekommenderas inte. Vid misstanke om kraftig förgiftning, där motgift kan komma att behövas, kan kortison eventuellt minska risken för anafylaktisk reaktion vid intravenös motgiftsbehandling. Kortison används dock inte rutinmässigt vid motgiftsbehandling, och vid livshotande förgiftning är det viktigare att snabbt ge motgift än att invänta eventuell kortisoneffekt.

En annan tänkbar indikation för kortison är svullnad i anslutning till andningsvägarna, men forskning visar att endast motgift minskar svullnaden effektivt, och motgift bör därför ses som den mest betydande behandlingen om livshotande svullnad uppstår. Om kortison används är det viktigt att varken djurägare eller veterinär invaggas i förhoppning om att kortison på ett avgörande sätt förbättrar prognosen för patienten eller minskar betydelsen av övrig effektiv behandling. Val av kortisonpreparat är knappast avgörande, men förslagsvis ges en beredning som kan administreras intravenöst för snabb effekt. Det finns ingen orsak att överskrida anti-inflammatorisk dosering eller ett medicineringstillfälle.

Antihistamin
Vetenskapliga bevis för att antihistamin har effekt vid ormbett saknas, men eftersom en av gifteffekterna är frisättning av kroppseget histamin kan antihistamin övervägas som en del av den symtomatiska behandlingen. En biverkning av antihistamin är mild sedering, vilket kan vara gynnsamt då patienten bör hållas i stillhet. Antihistamin spelar sannolikt inte någon stor roll i behandlingen jämfört med motgift och vätsketerapi.

Adrenalin
Indikationer för adrenalin till huggormsbitna människor är cirkulatorisk chock, bronkospasm och angioödem. Vid bronkospasm rekommenderas till hund låga doser adrenalin, som vid samtidig hypotension och anafylaxi helst ges intravenöst.

Behandling av hjärtarytmier och fortgående cirkulationssvikt
Vid rytmstörningar och cirkulationssvikt, som inte snabbt svarar på insatt behandling eller återkommer trots behandling, rekommenderas motgift. Om motgift inte finns att tillgå kan antiarytmisk medicinering ges enligt samma principer som vid andra sjukdomstillstånd och inotroper användas för att höja blodtrycket.

Specifik behandling med motgift
Motgift mot vår nordiska huggorm är väldokumenterad behandling till människa medan motsvarande studier på hund saknas.

Erfarenheten av motgift till hund har hittills varit god, men då behandlingen inte har utvärderats ordentligt vetenskapligt kan det vara skäl att koncentrera användningen till större djursjukhus med intensivvårdsavdelning. De stora vinsterna med motgift fås dock när motgiftet ges så tidigt att svåra symtom inte inträder – och då undviks även behovet av t ex blodprodukter. Enligt Christine Karlson-Stiber på giftinformationscentralen bör motgift ges snarast när man blivit rimligen övertygad att det rör sig om ett ormbett och patienten visar tecken på allmänpåverkan eller snabbt ökande svullnad. Motgift senare under förgiftningsskedet har sannolikt effekt men förbättringen är inte lika tydlig kliniskt. Motgiftsbehandling har hittills inte använts ofta till hund, men då användningen ökar kan det finnas skäl att områdesvis komma överens om lagerhållning av motgift för att möjliggöra tidig behandling och minska onödig förvaring av ampuller med relativt kort hållbarhet.  

Avslutning

Länge rådde en allmän uppfattning om att huggormsbett på människa sällan ledde till allvarlig förgiftning. En trolig orsak till missuppfattningen är att ungefär en tredjedel av ormbetten är defensiva, så kallade torra bett utan giftöverföring. Symtomfrihet är att vänta om inget gift injicerats. Epidemiologiska studier på människa visar att betydande förgiftning inte alls är ovanlig vid bett med giftinjicering - huggormens gift är utan tvekan potent och ska inte underskattas varken på människa eller hund.

Då behandling av huggormsbett diskuteras, kommer ofta frågan om kortison omedelbart upp. Att ge (eller inte ge) kortison innebär sannolikt att ingenting ännu har gjorts för patienten. Det är hos människa tydligt visat att kortison inte kan bryta ett allvarligt förgiftningsförlopp och att den enda effektiva behandlingen är tillförsel av motgift. Även utan omfattande smådjursutrustning kan utmärkt första hjälp i form av vätska och smärtlindring ofta ges och en bedömning göras om patienten behöver remitteras vidare för ytterligare behandling och observation. I många fall är primärbehandling tillräcklig men vid misstanke om betydande giftöverföring finns specifikt motgift att tillgå.

Kontaktperson för normen:
Sammankallande i Normgruppen